4세대 실손의료보험, 비급여 보험금 수령액에 따라 보험료 변동

목차

 

2024년 7월부터 4세대 실손의료보험 가입자는 직전 연도 비급여 보험금 수령액에 따라 보험료가 할인되거나 할증됩니다. 비급여 보험금을 수령하지 않은 경우 보험료가 할인되며, 100만 원 이상 수령한 경우 100~300% 할증됩니다. 산정특례대상질환 및 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 대상에서 제외됩니다. 보험료 갱신 시 비급여 보험료 차등 적용은 5개 구간으로 나뉘며, 전체 보험계약자의 보험료는 일률적으로 조정됩니다.

1. 4세대 실손의료보험의 새로운 정책

1-1. 4세대 실손의료보험의 정의 및 출시 배경

4세대 실손의료보험은 2021년 7월에 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 새롭게 출시되었습니다. 이 보험은 급여와 비급여로 분류된 상품구조로, 각각의 손해율에 따라 보험료가 해마다 조정됩니다.

 

1-2. 비급여 보험금에 따른 보험료 할인·할증 제도

2024년 7월 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자는 직전 연도에 수령한 비급여 보험금에 따라 보험료가 차등 적용됩니다. 비급여 보험금을 수령하지 않은 경우 보험료가 할인되며, 비급여 보험금을 100만 원 이상 수령한 경우 100~300% 할증됩니다. 비급여 보험료 차등 적용은 상품 출시 이후 3년 동안 유예되었으며, 충분한 통계 확보 이후 적용됩니다.

1-3. 의료취약계층 보호 조치

의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비와 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 대상에서 제외됩니다. 이는 의료 취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않기 위한 조치입니다.

2. 보험료 할증·할인 적용 기준

2-1. 비급여 보험금 수령액에 따른 구간별 기준

4세대 실손의료보험의 가입자는 보험료 갱신 전 1년 동안 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간으로 구분됩니다. 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 할인 대상이 되며, 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만이면 할인·할증이 적용되지 않습니다. 반면, 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상일 경우 구간에 따라 100~300% 할증됩니다.

2-2. 보험료 차등 적용 방식

●비급여 보험료 차등 적용 방식은 다음과 같습니다:

 

● 비급여 보험금 수령액이 없는 경우: 보험료 할인

 

● 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 경우: 할인·할증 적용 없음

 

● 비급여 보험금 수령액이 100만~150만 원인 경우: 100% 할증

 

● 비급여 보험금 수령액이 150만~300만 원인 경우: 200% 할증

 

● 비급여 보험금 수령액이 300만 원 이상인 경우: 300% 할증

2-3. 예상 할인·할증 대상자 비율

금융 당국은 보험료 할인 혜택을 받거나 유지되는 가입자는 각각 62.1%, 36.6%로, 보험료가 늘지 않는 가입자가 98.7%에 달할 것으로 예상하고 있습니다. 할증대상자의 할증 금액으로 할인대상자의 보험료를 할인하며 할인율은 5% 내외일 것으로 예상됩니다.

3. 보험료 갱신과 적용 시기

3-1. 보험료 갱신 시점과 적용 방법

갱신보험료 안내 시기(통상 1개월 전) 등을 고려해 계약 해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년 동안 비급여 보험금 지급 실적을 기준으로 계산됩니다.

3-2. 통계 확보 및 유예 기간

비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위해 상품 출시 이후 3년 동안 유예되었습니다. 따라서 오는 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용됩니다.

3-3. 매년 재산정되는 비급여 보험료 할인·할증 등급

비급여 보험료 할인·할증 등급은 1년 동안만 유지되며, 1년 뒤에는 직전 12개월 동안 비급여 보험금에 따라 해마다 원점에서 재산정됩니다.

4. 소비자를 위한 정보 제공 시스템

4-1. 비급여 보험금 조회 시스템 구축

보험회사들은 소비자가 비급여 의료 이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 비급여 보험금 조회 시스템을 구축해 운영합니다.

4-2. 개별 보험회사의 정보 제공 방법

4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱(App)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계(예상), 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요 서류 안내 등을 확인할 수 있습니다.

4-3. 문의 및 지원 정보

금융위원회 보험과(02-2100-2962)

금융감독원 보험감독국(02-3145-7466)